FAX注文書
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□銀行振り込み □郵便振込み（ぱるる） □代金引換 （ 現金 ・ クレジットカード ・ デビットカード ） |
| 配達時間指定 （日にちの指定はできません） |
□指定なし □午前（９時〜１２時頃） □午後（１３時〜１６時頃） □夕方（１７時〜１９時頃） □夜間（１９時〜２１時頃） |
| ご注文確認方法 | □Eメールにて □FAXにて |
| お買い物券の利用有無 | □利用しない □利用する（発行No. ） |
| お届け先 （お届け先が上記のご住所と 異なる場合のみ、ご記入ください） |
フリガナ； お名前： ご住所：〒 電話番号：（ ） − |
| 備考 |
【ご注文内容】
| 商品番号 | 商品名 | 単価 | 数量 | 金額（円） |
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